Wzór 
oświadczenia

Warszawa, dnia ..........................

............................................
      ^{(pieczątka przedsiębiorcy)}

^{OŚWIADCZENIE}

             Ja, niżej podpisany, będący uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 k.k. - Dz. U. Nr 88, poz. 533 z 1997 r.) oświadczam, że nie zamierzam zatrudniać kierowców.
              Równocześnie do wniosku załączam aktualne zaświadczenie z rejestru skazanych oraz świadectwo kwalifikacji określone przepisami prawa o ruchu drogowym.
               O wszelkich zmianach poinformuję organ administracyjny w terminie 14 dni od chwili ich zaistnienia.

................................................
(podpis przedsiębiorcy)